Reisvaccinatie

U gaat op reis en wilt advies

Wanneer u op reis gaat is het verstandig u goed te laten informeren. Vooral wanneer u naar verre bestemmingen gaat of een rondreis gaat maken. Maar ook als u op vakantie gaat naar landen rond het Middellandse Zeegebied, zoals Turkije, Marokko of Egypte. 

Dokter Hofman-van Vliet is geregistreerd als reizigersadviserend geneeskundig huisarts. U kunt in de praktijk terecht voor een uitgebreid reisadvies, alle vaccinaties en malariareceptuur. 

Het is vooral van belang dat u zich tijdig laat informeren. Liefst uiterlijk 2 maanden voor aanvang van de reis vult u het reisadviesformulier VOLLEDIG in en stuurt het via de website naar de praktijk. Zorg dat u ook zo volledig mogelijk uw reisschema aangeeft, liefst met een kaart (vaak te vinden op de website van uw reisorganisatie). Wij vragen u vervolgens na enkele dagen te bellen om het vervolg te bespreken. Het advies wordt aan de hand van uw bestemming, plannen en uw bij ons bekende medische voorgeschiedenis door dokter Hofman-van Vliet samengesteld. Tijdens het vervolggesprek verneemt u of en wanneer u vaccinaties en/of malariatabletten nodig heeft. Indien u akkoord gaat, kunnen de vaccins en tabletten voor u worden besteld bij de apotheek. U krijgt meteen een vervolgafspraak voor uitgebreide toelichting en de eventuele toediening van de vaccins. 

Kosten

Voor het advies, de (her)vaccinaties en de receptuur geldt een all-in tarief van 56,57 per persoon. Een reizigerpaspoort kost 5,00.  U ontvangt een factuur die u contant dient te betalen en vervolgens kunt indienen bij uw zorgverzekeraar. De meeste zorgverzekeraars vergoeden de factuur geheel of gedeeltelijk, maar het is verstandig dit vooraf na te gaan. Let op: de kosten voor de vaccins zelf zijn exclusief en worden in rekening gebracht door de apotheek.

N.B. reisadviezen kunnen alleen afgegeven worden aan patienten die in deze praktijk of de praktijk van dokter Hoppenbrouwers of dokter van Ochten zijn ingeschreven. 

 

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.